学科特色
 

                          特色之一:脊柱侧弯、后凸矫形

   脊柱是人体的中轴骨,在支撑躯干、运动、保护神经等方面具有重要的功能。脊柱一旦发生畸形,可能对人的日常生活造成明显影响。某些脊柱畸形严重的患者除了身体上的残疾,还会产生自卑心理,造成抑郁症、社交生活障碍等。

脊柱畸形大致分为脊柱侧凸、脊柱后凸两大类,还有一些患者同时有脊柱侧凸和后凸。而脊柱畸形的原因是多方面的。

对于脊柱侧凸的发生原因,特发性AIS占80%,迄今为止尚不明确真正的原因;发病率占第二位的是先天性脊柱侧凸,这一类患者脊柱的先天发育存在严重的问题;退变性侧凸目前发病率正逐渐上升,常见于中老年人;相对少见的是神经肌肉型侧凸、结缔组织病和骨骼遗传病等造成的侧凸。

造成脊柱后凸的主要原因有创伤、结核、化脓性感染以及骨发育不良等原因。对于我们国家而言,结核是一个导致后凸的重要原因。结核在发展中国家发病率相当高,使用抗痨药物等内科治疗可以治愈结核的感染,但是无法阻止脊柱畸形的发生。

根据脊柱畸形的严重程度,脊柱畸形的治疗可以分为观察、支具治疗和手术治疗几大类。某些类型的脊柱畸形,可以长期稳定在一定水平。对这一类患者应该观察。但不幸的是,这个比例相当低。某些类型的脊柱畸形,具有进一步发展为严重畸形的潜在危险性,这一类患者主要是指处于发育高峰前就出现脊柱畸形的青少年。对这一类患者应予以密切随访,定期检查,并予以支具治疗等保守治疗。

由于社会因素等的影响,相当一部分患者就诊时已经有比较严重的畸形,对于这一类患者只有选择手术治疗才能矫正畸形。

脊柱畸形矫正手术是脊柱外科中难度大和风险都大的手术,对于医生和患者都是巨大的挑战,通常是由具有丰富经验的医生完成。重庆第三军医大学附属大坪医院脊柱外科早在2002年就引进了与国际同步的三维矫形技术治疗脊柱侧凸,通过多次到国外学习,在手术技术细节的改进上,近年来一直保持与国际先进水平同步;后来逐渐开展了各种脊柱后凸矫正手术,总体的效果是令人满意的,为患者恢复了正常的脊柱外形,重新过上了正常人的生活。

                                    典型病例:

1.青少年特发性脊柱侧弯畸形术前

一期行了经后路脊柱侧弯三维矫形术后

2.半椎体畸形

一期行了后路半椎体切除、脊柱三维矫形术

3.椎体结核所致的脊柱后凸畸形

一期行了后路椎体切除、人工骨植入、后凸矫形内固定术

4.上颈椎畸形术前、术后

                 特色之二:脊柱、脊髓肿瘤

脊柱肿瘤无论是原发还是转移,都会造成患者脊柱椎体以及椎体附件破坏,导致患者长时间无法忍受的剧烈颈、胸、腰背部疼痛,新生的肿瘤组织以及破坏的脊柱骨性碎片甚至能压迫脊髓神经,导致患者肢体剧烈难以缓解的疼痛。加之巨大的心理压力困扰着每一个患者及患者家属。脊柱肿瘤治疗相对困难,外科手术操作复杂风险大,已经成为脊柱外科领域公认的重特大疾病。

经后路全脊椎大块切除术是脊柱外科难度最大的手术之一,其主要手术技术包含:蚕食技术,蛋壳技术,以及脊椎大块切除技术(TES total enbloc spondylectomy)。该术式需经后侧和后外侧入路,通过仔细解剖,分块切除附件及椎体、椎间盘,在能够较完整的切除脊柱肿瘤,将肿瘤切除过程中种植转移机会减少到最小。但这类手术对术者的手术技巧和医院的整体实力要求较高,体现了脊柱外科和医院的整体技术水平。

                                    典型病例:

1.胸2、3椎体转移瘤术前MRI

一期后路胸2、3椎体切除、钛笼植入内固定术

2.右侧颈部巨大肿瘤

3.骶尾部巨大肿瘤

4.胸8椎体原发肿瘤术前、术后

                           特色之三:脊柱、脊髓损伤

   脊柱、脊髓损伤常发生于工矿、交通事故,战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂,多发伤、复合伤较多,并发症多,合并脊髓伤时预后差,甚至造成终生残废或危及生命。

一、病因

1.根据受伤时暴力作用的方向可分为屈曲型、伸直型、屈曲旋转型和垂直压缩型。2.根据骨折后的稳定性可分为稳定型和不稳定型。3.Armstrong-Denis分类是目前国内外通用的分类。分为压缩骨折、爆裂骨折、后柱断裂、骨折脱位、旋转损伤、压缩骨折合并后柱断裂、爆裂骨折合并后柱断裂。4.按部位分类可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。5.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤多发生于儿童和中老年患者,特点是影像学检查无骨折脱位。

二.临床表现

1.脊柱骨折有严重外伤史,如高空落下、重物打击头颈或肩背部、塌方事故、交通事故等。病人感受伤局部疼痛,颈部活动障碍,腰背部肌肉痉挛,不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。由于腹膜后血肿对植物神经刺激,肠蠕动减慢,常出现腹胀、腹痛等症状,有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。2.合并脊髓和神经根损伤脊髓损伤后,在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。(1)感觉障碍 损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。(2)运动障碍 脊髓休克期,脊髓损伤节段以下表现为软瘫,反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进,出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。(3)括约肌功能障碍 脊髓休克期表现为尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后,若脊髓损伤在骶髓平面以上,可形成自动反射膀胱,残余尿少于100ml,但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤,则出现尿失禁,膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。(4)不完全性脊髓损伤 损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型:①脊髓前部损伤 表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤,病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。②脊髓中央性损伤 在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失,但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。③脊髓半侧损伤综合症 表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失,同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。④脊髓后部损伤 表现损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失,而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折伤员。

三、治疗

(一)急救和搬运1.脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤,危及伤员生命安全时应首先抢救。2.凡疑有脊柱骨折者应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作,应使脊柱在无旋转外力的情况下,三人用手同时平抬平放至木板上,人少时可用滚动法。对颈椎损伤的病人,要有专人扶托下颌和枕骨,沿纵轴略加牵引力,使颈部保持中立位,病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧,防止头部转动,并保持呼吸道通畅。(二)单纯脊柱骨折的治疗1.胸腰段骨折轻度椎体压缩属于稳定型。患者可平卧硬板床,腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自行复位,恢复原状。3~4周后即可在胸背支架保护下下床活动。2.胸腰段重度压缩超过三分之一应予以闭合复位。可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30cm左右的桌子,桌上各放一软枕,伤员俯卧,头部置于高桌上,两手把住桌边,两大腿放于低桌上,要使胸骨柄和耻骨联合部悬空,利用悬垂的体重逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间为3个月。3.胸腰段不稳定型脊柱骨折椎体压缩超过1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。4.颈椎骨折或脱位压缩移位轻者,用颌枕带牵引复位,牵引重量3~5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者,可持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加到6~10kg。摄X线片复查,复位后用头胸石膏或头胸支架固定3个月,牵引复位失败者需切开复位内固定。(三)脊柱骨折合并脊髓损伤脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度,但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线,恢复椎管内径,直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫,稳定脊柱(通过内固定加植骨融合)。

                                    典型病例:

1.腰2椎体骨折-脱位伴圆锥损伤术前

一期行了经后路脊柱骨折复位、椎管减压内固定术后

 

 


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